Houstonský incident aneb Můj kus ementálu...

V dnešním díle miniseriálu na téma námořní nehody a jejich prevence si rozebereme nepříjemnou událost, která se mi přihodila v americkém Houstonu. Ač se během své námořní kariéry snažím vyhýbat všem nesprávným praktikám a učit se z chyb ostatních, několikrát jsem se svým zaviněním dostal do nečekané situace, kde jsou všechny poučky a opatrnost marné a nutno podotknout, že práce na lodi nabízí takových situací celou řadu.
Začněme tedy v přístavu Houston, kde naše loď nakládala petcoke u jedné z mnoha tamních rafinérií. Jedná se o materiál, který vzniká jako odpadní produkt při rafinaci ropy a který naše loď vezla do Brazílie ke spálení v elektrárně (o tom, jak environmentálně přívětivá tato cesta byla, se rozepíšu v jiném článku). Jednalo se o nakládku “na značky”, to znamená, že loď byla naložena na svůj nejvyšší zákonem povolený ponor. Při takové nakládce je třeba dávat pozor na správné rozmístění nákladu, aby loď po skončení měla pokud možno stejné ponory na přídi a na zádi (tomuto stavu se říká “even keel”) a aby se nabralo co nejvíce nákladu, aniž by nebyl překročen maximální ponor. Zároveň se musí dbát na správné umístění nákladu napříč holdy, aby loď  neskončila nakládku s náklonem. Umíte si tedy představit, že finišování takové nakládky je velice hektická a stresující záležitost, které se každý hlídkový důstojník snaží vyhnout (ne, že by na to měl nějaký vliv, spíše je to zbožné přání).

Přesně takový příjemný závěr nakládky vyšel na mojí noční hlídku od půlnoci do šesté ráno (v přístavu se střídají třetí a druhý důstojník na takzvané nákladové hlídce a pracují tedy ve směnách šest na šest hodin - první důstojník, jakožto osoba zodpovědná za nakládku, ze systému hlídek dočasně vypadává). Celou noc jsem pobíhal mezi lodní kanceláří, palubou a molem a snažil se zkoordinovat vypouštění balastových tanků, kontrolu ponorů a ve spolupráci se stevedory (přístavní dělníci zajišťující nakládku) rozmísťovat správně náklad po holdech a udržovat tak loď bez náklonu (což se lehko řekne a hůř udělá, zvláště, když zároveň vyprazdňujete balastové tanky). Konec nakládky vyšel přesně na konec mé hlídky a zároveň s koncem dorazili první důstojník s třetím (na lodi se jim říká chief a třetí). Proběhla kontrola ponorů a výpočet hmotnosti naloženého nákladu a rozhodlo se, že loď může ještě naložit 300 tun nákladu, které se budou pro dosažení požadovaných ponorů rozmísťovat mezi holdy 2 a 4. To pro mě ovšem znamenalo odložit odchod na odpočinek - společně s chiefem jsme postávali na břehu u značek ponoru a vysílačkou dávali znamení třetímu na palubě, do jakého holdu má směřovat nakládku (zůstal tam, chudák, na špinavou práci - postávání v oblaku mastného koksového prachu společně s přístavním vedoucím nakládky). Po další hodině byla loď naložena, holdy uzavřeny, posádka probuzena (už bylo stejně ráno - žádné vyspávání!) a chystalo se na odplutí. Teď už se nedalo jít spát, jako druhý důstojník jsem při odplutí řídil odvazování lodi na zádi. Šel jsem tedy pomoct třetímu (který zrovna čerstvě nalodil) připravit navigační můstek před odplutím a společně se strojním oddělením otestovat motor a kormidlo. Bylo asi devět ráno, odjezdové formality byly vyřízeny, kapitán a lodivod byli na můstku - když tu na přístav padla hustá mlha a odplutí bylo odloženo. “Jdi si odpočinout” blahoskloně mi pravil kapitán a já se po devíti hodinách odebral do svojí kabiny. O spánku samozřejmě nemohla být řeč, protože jsem se před tím řádně nadopoval nechutnou rozpustnou kávou na můstku a navíc se mohla mlha rozplynout každou chvílí a bylo třeba co nejrychleji odjet - podřimoval jsem tedy oblečen ve svém křesle. Ani nevím, zda jsem usnul, ale už za hodinu mě vzbudil kapitán, který nám svým silným ukrajinským přízvukem oznamoval do vysílačky začátek manévrů - všichni na stanoviště! Doklopýtal jsem tedy na záď, kde jsem se ještě v poměrně husté mlze setkal se svým týmem. K mému nemilému překvapení jsem zjistil, že dva ze tří námořníků, které jsem měl k dispozici, vylodili (jeden bez náhrady) - můj sehraný tým se tedy rozpadl! Horší však bylo, že kromě čertvě naloděného námořníka (ti vždycky působí dojmem, že jsou na lodi poprvé v životě) mi dali k dispozici strojního mistra, který se v odvazování lodě přiliš nevyznal a působil spíše více škody, než užitku. Nejvíc práce jsme tedy udělali já a zbylý “starý” námořník. Bohužel to, že jsem se zapojil do fyzického odvazování lodi, odvedlo mojí pozornost od mé povinnosti koordinovat a dohlížet nad správným a bezpečným průběhem celé operace. Konečně byla všechna lana na palubě a já zahlásil na můstek “all clear” - může se spustit motor, nehrozí namotání lana do šroubu. Toto hlášení na můstek bylo o to důležitější, že loď z doku couvala a riziko zapletení případného lana do šroubu bylo o to větší. K mému rozčarování mě kapitán požádal o potvrzení vytažení všech lan na palubu. Unaveně jsem ze své pozice u navijáku pohlédl do vody za zádí - žádné lano. Zeptal jsem se tedy námořníka u druhého navijáku, jestli jsou na jeho straně všechna lana na palubě - prý byla. Zavolal jsem tedy opět na můstek, že můžeme vyplout. Motor se rozeběhl a loď začala couvat. Poinstruoval jsem svůj tým, aby uklidili záď, a už jsem se viděl v posteli, když tu mi najednou volá opět kapitán - tentokrát s nervózním tónem hlasu, že prý tam na zádi máme lano ve vodě, posádka remokéru to nahlásila lodivodovi. To už mě dost popudilo - “kam čuměj, já tam žádné lano nemám”. Vydal jsem se k zábradlí, abych těm z remorkéru náležitě vyčinil. Místo toho jsem však zamrzl - podél zádi se kolmo do vody táhlo lano a mizelo pod hladinou. Přidušeně jsem požádal kapitána o zastavení odplutí a horečně jsme začali vytahovat lano na palubu. Měli jsme štěstí, nestihlo se namotat na šroub. Chvíli bylo ve vysílačce ticho a pak se spustila salva výčitek a spílání. Vyvázl jsem s pár ruskýma nadávkama a neoficiální kapitánskou důtkou. Svoje rozčarování jsem si pak ve stylu “padajícího hovna” vylil na svém týmu a odloudal se potupně do kabiny na hodinu odpočinku (v poledne mi začínala navigační služba).

Teď, s odstupem času, se můžeme na celý incident podívat naší ementálovou optikou. Začněme klasikou - únavou a stresem. Probdělá, stresuplná noc přešla v mlhavé ráno, které mi rovněž mnoho odpočinku nepřineslo. Odvazování a přivazování lodi je vždy poměrně hektické, stres tedy nevymizel a unavenému tělu v koncentraci nepomáhal. Dalším faktorem bylo střídání posádky a rozpad mého týmu. S tím se ovšem nedalo příliš nic dělat, měl jsem však setrvat ve své roli dozoru celé operace i za cenu jejího zpomalení, které obvykle vzbudí nelibost vedení lodi. Já však chtěl mít všechno co nejrychleji za sebou a “bez keců” a proto jsem se rozhodl odstavit dva nové členy týmu a odvázat záď prakticky ve dvou lidech. Únava a mlha přispívaly k lehké dezorientaci a soustředění na obsluhu navijáku, komunikaci s můstkem a břehem a odvazování mé strany zádě přinesly, vyšetřovateli námořních nehod tak oblíbené, “lack of situational awareness” - ztrátu přehledu o situaci. Další díru do našeho sýra udělala věc, kterou vystihuje moje oblíbená pasáž z pravidel námořního provozu, která říká, že “assumptions shall not be made on the basis of scanty information”. Abych to uvedl na pravou míru - uvazovací lana na naší lodi byla vyrobena z polypropylenu, materiálu, který plave. U těchto lan lze tedy jednoduše zkontrolovat jejich zbývající délku ve vodě - všechny plavou. Jedno lano na zádi však bylo nedávno vyměněno za těžké, polyesterové, které neplave a celou svou délkou se ve vodě potápí. Byl jsem tedy zvyklý se krátce podívat na hladinu, abych zjistil, jestli jsou ještě nějaká lana ve vodě, či ne. To, že jedno lano neplave jsem nevěděl, a proto zůstalo “viset” do vody - nenamáhal jsem se důkladnější kontrolou a předpokládal jsem, že jsou všechna lana na palubě. Další faktor bych nazval “důvěřuj, ale prověřuj”. Nevytažené lano patřilo k navijáku, který obsluhoval námořník z mého starého týmu. Po dotazu, jestli má všechna lana na palubě (měl tři), odpověděl, že ano. Bral jsem to tedy potvrzení mého mentálního modelu celé situace - navíc jsem vystoupil ze své aktivní role kontrolora operace a dostal se spíše do pasivního postavení obsluhy navijáku. Ke všemu jsem před začátkem celé operace přehlédl (nebo spíše nevěnoval pozornost), že můj zbylý člen starého týmu je též velice unavený - i on měl v noci hlídku - sice byla kratší, ale příliš si neodpočinul. Na to, jak riziková operace to za daných okolností byla, jsem byl příliš roztěkaný a nesoustředěný a dá se říci až samolibý - vždyť jsem zvládl i těžší manévry bez problémů… To je to slavné “uspokojení” - complacency. Jediné, co přerušilo hladký průchod celým ementálem byla pozornost posádky remorkéru, která celý problém včas nahlásila. Tímto můžeme spokojeně ukončit analýzu celého incidentu - viníky a hrdiny jsme identifikovali a všechny staré známé faktory ovlivňující nehody se nám předvedly v celé své slávě.

Co říci závěrem? Snad jen to, jak jsem rád, že se nepřihodilo nic vážnějšího - namotání lana do lodního šroubu by totiž byla dost nákladná záležitost, kterou by museli řešit potápěči, nemluvě o potenciálním ohrožení mého týmu na zádi při tom, když by se lano začalo rychle odvíjet. Tento incident zůstal hluboce vrytý do mé mysli. Ponaučení tedy přišlo - nebylo však dopřáno i mým kolegům na dalších lodích. Near-miss report se nakonec z kolegiálních důvodů nenapsal (jde totiž nejdříve na analýzu do firmy), za což jsem byl tenkrát rád. Teď mohu alespoň částečne odčinit tento dluh Vám, čtenářům tohoto blogu. Podobných situací se na lodi odehraje pravidelně víc než dost a značná část právě při odjezdu a příjezdu lodi do přístavu (nebudu se již rozepisovat o tom, jak mi, jako lidská paže silné, prudce napnuté lano málem urazilo hlavu) - většina z nich zůstane ale, z výše zmíněného důvodu, zatajena a v povinných near-miss výkazech nahrazena něčím méně kompromitujícím - o tom ale v jednom z následujícíh článků.

Foto: Archiv autora