Fail to plan, plan to fail
Začátkem října vydala britská námořní vyšetřovací služba MAIB (Maritime Accident Investigation Branch) svůj druhý letošní Safety Digest, kde stručně shrnuje námořní nehody a incidenty uplynulého půl roku.
Tento přehled rozebírá i nehody rybářských lodí a jachet, ale nejvíce pozornosti je po právu věnováno lodím nákladním. Podobné digesty jsou poměrně populární v námořních školách, kde na nich přednášející rádi rozebírají mnohdy absurdní a zbytečné chyby, kterých se dopustily posádky lodí, a které vedly v mnohých případech k vážným nehodám. Poučit se z cizích chyb je nejjednodušší cestou k zvýšení bezpečnosti na lodích (a nejen na nich) a ze stejného důvodu jsou závěry vyšetřování státních agentur hojně publikovány v námořních magazínech a periodikách. Přes všechnu osvětu se však nehody stále dějí a pokaždé mají velmi podobné příčiny. To, čemu se studenti námořních akademíí při přednáškách smáli (navigátor lodi si popletl útesy s mraky a najel s lodí na mělčinu), se jim samotným může velice dobře později přihodit během jejich kariéry.
Každý dokáže při zkouškách a auditech z paměti odříkat zásady prevence nehod a incidentů (plánování, kontrola, monitoring, následování check-listů a instrukcí...) a každý se ve své kariéře setká s nehodou zapříčeněnou nedodržováním těchto zásad. Jak je tedy možné, že se stále dějí podobná neštěstí a havárie? Je samozřejmé, že se člověk chová jinak ve stresu a v situaci, kdy mu nic nehrozí. Často se však účastníci a viníci nehod nemohou vymlouvat na to, že si ve stresu nemohli vzpomenout na nějakou poučku nebo pravidlo. Nehody jsou totiž ve většině případů "stvořeny" už jistý čas před incidentem samotným. Lidé si ve své přirozené pohodlnosti, přehlížením nebezpečí a špatné komunikaci na pracovišti o nehody přímo koledují.
V říjnovém vydání Safety Digest bylo popsáno 14 nehod a incidentů, které se odehrály na nákladních lodích, a ve kterých byla MAIB pověřena vyšetřováním (zdaleka se tedy nejedná o přehled všech světových nehod týkajících se nákladního loďstva). Nejčastější příčinou všech havárií je špatné (či rovnou chybějící) plánování. Ať už se jedná o nekvalitní plán plavby do přístavu (loď vjela na mělčinu), nebo plán práce na palubě (bocman se zřítil ze špatně postaveného žebříku) - vždy jde o zanedbání přípravy a chybějící risk assessment.
Další častou příčinou havárií je špatná komunikace. Posádky musí často pracovat s externími pracovníky (jako jsou například lodivodové a přístavní dělníci) a je tedy na místě, aby měli všichni takzvaný Shared Mental Model (stejné vnímání situace). Toho lze dosáhnout jen kvalitní komunikací a výměnou informací a společnou shodou na postupu. To však často chybí ať už z důvodu vzájemného nedorozumění se v pracovním jazyce, nebo kvůli power distance (vnímání hierarchie). Sám jsem byl během své kariéry svědkem mnoha near-missů zapříčiněných právě nedostatečnou komunikací.
Ve výčtu dalších společných příčin je nedostatečná supervize, neužívání ochraných prostředků (až v pěti případech z 14! Je tak těžké si vzít helmu a rukavice?!) a commercial pressure, což je neduh bohužel hojně přítomný v současné plavbě (a kterému věnuji jeden z následujících článků).
Jak lze tedy předejít nehodám? Na papíře je to prosté - pořádně naplánovat jakoukoliv činnost a umět vysvětlit svůj záměr ostatním kolegům. V reálu to však bude vždycky jinak - snad do doby, kdy lidi na lodích nahradí roboti a umělá inteligence...
Zdroj: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/835520/2019-SD2-MAIBSafetyDigest.pdf
Fotka: Seanews
Tento přehled rozebírá i nehody rybářských lodí a jachet, ale nejvíce pozornosti je po právu věnováno lodím nákladním. Podobné digesty jsou poměrně populární v námořních školách, kde na nich přednášející rádi rozebírají mnohdy absurdní a zbytečné chyby, kterých se dopustily posádky lodí, a které vedly v mnohých případech k vážným nehodám. Poučit se z cizích chyb je nejjednodušší cestou k zvýšení bezpečnosti na lodích (a nejen na nich) a ze stejného důvodu jsou závěry vyšetřování státních agentur hojně publikovány v námořních magazínech a periodikách. Přes všechnu osvětu se však nehody stále dějí a pokaždé mají velmi podobné příčiny. To, čemu se studenti námořních akademíí při přednáškách smáli (navigátor lodi si popletl útesy s mraky a najel s lodí na mělčinu), se jim samotným může velice dobře později přihodit během jejich kariéry.
Každý dokáže při zkouškách a auditech z paměti odříkat zásady prevence nehod a incidentů (plánování, kontrola, monitoring, následování check-listů a instrukcí...) a každý se ve své kariéře setká s nehodou zapříčeněnou nedodržováním těchto zásad. Jak je tedy možné, že se stále dějí podobná neštěstí a havárie? Je samozřejmé, že se člověk chová jinak ve stresu a v situaci, kdy mu nic nehrozí. Často se však účastníci a viníci nehod nemohou vymlouvat na to, že si ve stresu nemohli vzpomenout na nějakou poučku nebo pravidlo. Nehody jsou totiž ve většině případů "stvořeny" už jistý čas před incidentem samotným. Lidé si ve své přirozené pohodlnosti, přehlížením nebezpečí a špatné komunikaci na pracovišti o nehody přímo koledují.
V říjnovém vydání Safety Digest bylo popsáno 14 nehod a incidentů, které se odehrály na nákladních lodích, a ve kterých byla MAIB pověřena vyšetřováním (zdaleka se tedy nejedná o přehled všech světových nehod týkajících se nákladního loďstva). Nejčastější příčinou všech havárií je špatné (či rovnou chybějící) plánování. Ať už se jedná o nekvalitní plán plavby do přístavu (loď vjela na mělčinu), nebo plán práce na palubě (bocman se zřítil ze špatně postaveného žebříku) - vždy jde o zanedbání přípravy a chybějící risk assessment.
Další častou příčinou havárií je špatná komunikace. Posádky musí často pracovat s externími pracovníky (jako jsou například lodivodové a přístavní dělníci) a je tedy na místě, aby měli všichni takzvaný Shared Mental Model (stejné vnímání situace). Toho lze dosáhnout jen kvalitní komunikací a výměnou informací a společnou shodou na postupu. To však často chybí ať už z důvodu vzájemného nedorozumění se v pracovním jazyce, nebo kvůli power distance (vnímání hierarchie). Sám jsem byl během své kariéry svědkem mnoha near-missů zapříčiněných právě nedostatečnou komunikací.
Ve výčtu dalších společných příčin je nedostatečná supervize, neužívání ochraných prostředků (až v pěti případech z 14! Je tak těžké si vzít helmu a rukavice?!) a commercial pressure, což je neduh bohužel hojně přítomný v současné plavbě (a kterému věnuji jeden z následujících článků).
Jak lze tedy předejít nehodám? Na papíře je to prosté - pořádně naplánovat jakoukoliv činnost a umět vysvětlit svůj záměr ostatním kolegům. V reálu to však bude vždycky jinak - snad do doby, kdy lidi na lodích nahradí roboti a umělá inteligence...
Zdroj: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/835520/2019-SD2-MAIBSafetyDigest.pdf
Fotka: Seanews
Komentáře
Okomentovat