Princip ementálu
V jednom z předchozích článků jsem se zaměřil na zdánlivě nevyřešitelný problém havárií a nehod způsobených posádkama lodí. Lidské pochybení - ať už přímé, nebo nepřímé, bude vždy hlavním faktorem vzniku nehody, nebo minimálně bude přítomno někdy na začátku řetězce selhání, který může vyústit ve ztrátu lodě a lidských životů. Experti, kteří zkoumají vliv člověka na havárie, rádi používají přirovnání k ementálu. Tento sýr obsahující mnoho děr je poměrně trefným přirovnáním k fungování kolektivu lidí, soustředících se společně na nějaký úkol. Schylování se k nějakému incidentu je jako provlékání niti skrz díry v kostce ementálu. Když jsou všechny díry seřazeny za sebou, projde niť skrz sýr a neštěstí je na světě. Pojďme se tedy podívat na následující case study.
Příkladem bude unavený první navigační důstojník na můstku plující lodi.
V přístavu byl zodpovědný za správnou nakládku drahého zboží a protože se charterer lodi snažil nakládku urychlit, bylo třeba nakládat i v nočních hodinách. Náš první důstojník musel být v podstatě celou dobu na palubě a u nákladového počítače a naspal toho opravdu málo. Samozřejmě mohl nějaké úkoly delegovat na druhého a třetího důstojníka, ale ne vždy jsou lidé připraveni a hlavně schopni nést vysokou zodpovědnost a to byl právě tento případ. Když nakládka úspěšně skončila, bylo třeba urychleně opustit molo, protože na rejdě už čekala následující loď. Odplouvalo se v brzkých ranních hodinách kolem čtvrté a celá loď byla na nohou už od dvou - ve strojovně připravovali motor před vyplutím, bocman s námořníky kontrolovali upevnění nákladu a připravovali palubu na vyplutí. Následovalo odvázání lodi, manévry a konečně se loď dostala na moře. Po celou tu dobu byl první důstojník na nohou - dokončoval výpočty stability, prováděl kontrolu ponorů a výpočty celkové hmotnosti naloženého zboží a úkoloval bocmana. Všechny tyto činnosti vyžadovaly soustředění a byly pro něho poměrně stresující. Ihned po vyplutí se pak přesunul na můstek, protože byl zrovna čas jeho navigační hlídky (od čtvrté hodiny do osmé). Po vyplutí z přístavu odešel kapitán do své kabiny posílat odjezdové hlášení a jiné dokumenty, které po něm urgentně vyžadoval charterer. Unavený první důstojník tak zůstal na můstku sám se svým kormidelníkem. Hlídkový námořník nebyl k dispozici, protože stále na palubě dokončoval s bocmanem nezbytné přípravy na oceánskou plavbu. Protože byl první důstojník unaven, uvařil si kávu a usadil se na židli u okna můstku. Na radaru nastavil alarm a hlídkovací sektory, které ho měly upozornit, když se do nich dostane echo jiné lodi. Náhle ho kormidelník upozorní na světlo, které se pohybuje směrem do plavební dráhy lodi těsně před přídí. Důstojník je dezorientovaný, žádné světlo nevidí a na radaru žádný objekt není. Vystresovaný kormidelník navrhuje prudkou změnu kurzu v pravo. To je mu záhy povoleno a loď začíná měnit kurz. Teprve teď vidí navigátor jachtu, kterou již loď míjí těsně svým levobokem. Na její palubě jsou vidět tváře stejně překvapených a vyděšených lidí.
Mohlo dojít ke katastrofě, která by mohla stát život posádku jachty. Vše dobře dopadlo, posádky na tento incident brzy zapomenou, nikdo se nebude zaobírat rozborem situace, nikdo nebude tento near miss nikde hlásit. A takovýchto situací se na mořích denně dějou stovky. I zde ovšem zafungoval ementál a my si situaci můžeme v klidu rozebrat.
Faktory, způsobující nehody na moři (ale i na souši) jsou opravdu pestré - nedostatečná komunikace, špatné vyhodnocení situace, stres, pohodlnost, únava, stereotyp, zanedbání povinností… Mnoho z těchto faktorů se objevilo i v našem příkladu. Pojďme se tedy na jednotlivé díry v sýru podívat.
První dvě díry, které jsou srovnané pěkně za sebou jsou komerční tlak a únava prvního důstojníka. Obě spolu souvisejí - stres z urychlení nakládky rozhodně našemu důstojníkovi klidný spánek nepřinese. Další díra v řadě je nezkušenost pomocných důstojníků, kteří práci svému nadřízenému neulehčí - naopak, ještě je třeba na ně dohlížet. Komerční tlak může i za další díru - rychle, rychle - loď musí co nejdříve odplout, není času na zbyt, všichni vstávat a do práce. Unavená posádka se plouží po palubě a kontroluje připravenost lodi před odplutím. První důstojník mezitím běhá s baterkou po nábřeží a snaží se co nejpřesněji odečíst ponory za účelem kalkulace celkové hmotnosti naloženého nákladu. Stres stoupá a na lodi se hromadí lidé, každý něco chce - agent s kapitánem čekají na finální hmotnost nákladu, aby mohli dokončit B/L, předák přístavních dělníků chce potvrzení o konci práce, celníci odbavují loď. Tato doba stojí našeho důstojníka poslední mentální a fyzické síly. Po vyplutí se přesouváme na můstek. Kapitán předává řízení lodi prvnímu důstojníkovi a jde se věnovat administrativě - je to rutina, tak se to dělá pokaždé. Nevšímá si, že je důstojník (teď už je navigátorem) unavený a ten mu to neřekne, nějak těch pár hodin vydrží. Nikomu nepříjde normální, že na můstku není hlídkový námořník, navigátor s kormidelníkem to přece zvládnou, vždycky to zvládli. Takže tu máme i pátou (přehlížení únavy kolegy), šestou (chybí komunikace) a sedmou díru (rutinní nedodržení předpisů a dobré praxe) - to vše by se dalo zabalit do balíčku s názvem “rutinní postupy” - vždycky se to tak dělalo a vždycky to vyšlo, vyjde to i teď. Náš navigátor je teď spokojený - má svoje kafe, sedí pohodlně v křesle, radar za něho hlídá okolí lodi. I teď povstaly další tři díry - spokojenost / stereotyp (už je všechno v pořádku, všechno funguje, stres zmizel - anglicky vyjádřené termínem Complacency) a špatné nastavení radaru (způsobené únavou - proto se tam nezobrazují žádné objekty - falešný pocit bezpečí) a chybějící přehled o situaci (navigátor nesleduje mapu, radar a příliš ani okolí lodě). Takže to máme devět děr vyrovnaných krásně za sebou (větších i menších), už vidíme skoro skrz celý blok sýra, niť už je téměř provlečená. Ještě můžeme zmínit, že z druhé strany sýra se zarovnávají další díry, díry posádky jachty - jsou to oni, kdo měl dát přednost naší lodi plující na jejich pravoboku. Co tedy zabrání nehodě? Jak už tušíme, je to náš kormidelník. I on sám má v ementálu svojí díru (je unavený), ale je to díra posunutá, není pěkně zarovnaná jako ostatní díry a posunula se tím, že opravdu dával pozor, kam loď pluje a neváhal svoje pozorování nahlásit důstojníkovi a spustit vyhýbací akci. A tak jsou všichni zachráněni, skrz tento blok sýra niť neprovlečeme, i když to vypadalo tentokrát slibně.
Z našeho rozboru je dobře vidět pár věcí: Komerční tlak (místy až přehnaný a nesmyslný) má velký negativní dopad na posádku a její výkonnost. Únava, o které se pořád píše, ale moc se proti ní nebojuje, stojí za velkým počtem nehod. Přehnané sebevědomí a spokojenost společně se stereotypem vytváří perfektní podhoubí pro vznik incidentů a havárií - při tom by mohlo jít o nejlehčeji odstranitelné faktory. Nedostatečný přehled o situaci, který často vzniká zaměřováním pozornosti na jednu činnost a opomíjení ostatních věcí a souvislostí, nebo dokonce naprosté ignorování okolí je též jedna z největších “děr v sýru”. Také je dobře patrné, že pokud spolu tým dobře funguje a komunikuje, může být riziko vzniku nehody zásadně sníženo, nebo úplně odstraněno (představte si, kdyby byl na můstku i hlídkový námořník a kapitán, kolik děr by se tím odstranilo).
Každý, kdo pracuje na moři i na souši se někdy během svého života s podobným error-chainem setkal. Je pak na každém z nás, jaké si z toho odneseme ponaučení a jaké podmínky do budoucna vytvoříme, aby se nic podobného pokud možno neopakovalo. Autor článku se také sám tvrdě poučil, že nepozornost se nevyplácí a že přednášky o důležitosti týmové práce a správné organizace nebyly jen ztrátou času. O tom ale až v následujícím článku…
Foto: Archiv autora
Příkladem bude unavený první navigační důstojník na můstku plující lodi.
V přístavu byl zodpovědný za správnou nakládku drahého zboží a protože se charterer lodi snažil nakládku urychlit, bylo třeba nakládat i v nočních hodinách. Náš první důstojník musel být v podstatě celou dobu na palubě a u nákladového počítače a naspal toho opravdu málo. Samozřejmě mohl nějaké úkoly delegovat na druhého a třetího důstojníka, ale ne vždy jsou lidé připraveni a hlavně schopni nést vysokou zodpovědnost a to byl právě tento případ. Když nakládka úspěšně skončila, bylo třeba urychleně opustit molo, protože na rejdě už čekala následující loď. Odplouvalo se v brzkých ranních hodinách kolem čtvrté a celá loď byla na nohou už od dvou - ve strojovně připravovali motor před vyplutím, bocman s námořníky kontrolovali upevnění nákladu a připravovali palubu na vyplutí. Následovalo odvázání lodi, manévry a konečně se loď dostala na moře. Po celou tu dobu byl první důstojník na nohou - dokončoval výpočty stability, prováděl kontrolu ponorů a výpočty celkové hmotnosti naloženého zboží a úkoloval bocmana. Všechny tyto činnosti vyžadovaly soustředění a byly pro něho poměrně stresující. Ihned po vyplutí se pak přesunul na můstek, protože byl zrovna čas jeho navigační hlídky (od čtvrté hodiny do osmé). Po vyplutí z přístavu odešel kapitán do své kabiny posílat odjezdové hlášení a jiné dokumenty, které po něm urgentně vyžadoval charterer. Unavený první důstojník tak zůstal na můstku sám se svým kormidelníkem. Hlídkový námořník nebyl k dispozici, protože stále na palubě dokončoval s bocmanem nezbytné přípravy na oceánskou plavbu. Protože byl první důstojník unaven, uvařil si kávu a usadil se na židli u okna můstku. Na radaru nastavil alarm a hlídkovací sektory, které ho měly upozornit, když se do nich dostane echo jiné lodi. Náhle ho kormidelník upozorní na světlo, které se pohybuje směrem do plavební dráhy lodi těsně před přídí. Důstojník je dezorientovaný, žádné světlo nevidí a na radaru žádný objekt není. Vystresovaný kormidelník navrhuje prudkou změnu kurzu v pravo. To je mu záhy povoleno a loď začíná měnit kurz. Teprve teď vidí navigátor jachtu, kterou již loď míjí těsně svým levobokem. Na její palubě jsou vidět tváře stejně překvapených a vyděšených lidí.
Mohlo dojít ke katastrofě, která by mohla stát život posádku jachty. Vše dobře dopadlo, posádky na tento incident brzy zapomenou, nikdo se nebude zaobírat rozborem situace, nikdo nebude tento near miss nikde hlásit. A takovýchto situací se na mořích denně dějou stovky. I zde ovšem zafungoval ementál a my si situaci můžeme v klidu rozebrat.
Faktory, způsobující nehody na moři (ale i na souši) jsou opravdu pestré - nedostatečná komunikace, špatné vyhodnocení situace, stres, pohodlnost, únava, stereotyp, zanedbání povinností… Mnoho z těchto faktorů se objevilo i v našem příkladu. Pojďme se tedy na jednotlivé díry v sýru podívat.
První dvě díry, které jsou srovnané pěkně za sebou jsou komerční tlak a únava prvního důstojníka. Obě spolu souvisejí - stres z urychlení nakládky rozhodně našemu důstojníkovi klidný spánek nepřinese. Další díra v řadě je nezkušenost pomocných důstojníků, kteří práci svému nadřízenému neulehčí - naopak, ještě je třeba na ně dohlížet. Komerční tlak může i za další díru - rychle, rychle - loď musí co nejdříve odplout, není času na zbyt, všichni vstávat a do práce. Unavená posádka se plouží po palubě a kontroluje připravenost lodi před odplutím. První důstojník mezitím běhá s baterkou po nábřeží a snaží se co nejpřesněji odečíst ponory za účelem kalkulace celkové hmotnosti naloženého nákladu. Stres stoupá a na lodi se hromadí lidé, každý něco chce - agent s kapitánem čekají na finální hmotnost nákladu, aby mohli dokončit B/L, předák přístavních dělníků chce potvrzení o konci práce, celníci odbavují loď. Tato doba stojí našeho důstojníka poslední mentální a fyzické síly. Po vyplutí se přesouváme na můstek. Kapitán předává řízení lodi prvnímu důstojníkovi a jde se věnovat administrativě - je to rutina, tak se to dělá pokaždé. Nevšímá si, že je důstojník (teď už je navigátorem) unavený a ten mu to neřekne, nějak těch pár hodin vydrží. Nikomu nepříjde normální, že na můstku není hlídkový námořník, navigátor s kormidelníkem to přece zvládnou, vždycky to zvládli. Takže tu máme i pátou (přehlížení únavy kolegy), šestou (chybí komunikace) a sedmou díru (rutinní nedodržení předpisů a dobré praxe) - to vše by se dalo zabalit do balíčku s názvem “rutinní postupy” - vždycky se to tak dělalo a vždycky to vyšlo, vyjde to i teď. Náš navigátor je teď spokojený - má svoje kafe, sedí pohodlně v křesle, radar za něho hlídá okolí lodi. I teď povstaly další tři díry - spokojenost / stereotyp (už je všechno v pořádku, všechno funguje, stres zmizel - anglicky vyjádřené termínem Complacency) a špatné nastavení radaru (způsobené únavou - proto se tam nezobrazují žádné objekty - falešný pocit bezpečí) a chybějící přehled o situaci (navigátor nesleduje mapu, radar a příliš ani okolí lodě). Takže to máme devět děr vyrovnaných krásně za sebou (větších i menších), už vidíme skoro skrz celý blok sýra, niť už je téměř provlečená. Ještě můžeme zmínit, že z druhé strany sýra se zarovnávají další díry, díry posádky jachty - jsou to oni, kdo měl dát přednost naší lodi plující na jejich pravoboku. Co tedy zabrání nehodě? Jak už tušíme, je to náš kormidelník. I on sám má v ementálu svojí díru (je unavený), ale je to díra posunutá, není pěkně zarovnaná jako ostatní díry a posunula se tím, že opravdu dával pozor, kam loď pluje a neváhal svoje pozorování nahlásit důstojníkovi a spustit vyhýbací akci. A tak jsou všichni zachráněni, skrz tento blok sýra niť neprovlečeme, i když to vypadalo tentokrát slibně.
Z našeho rozboru je dobře vidět pár věcí: Komerční tlak (místy až přehnaný a nesmyslný) má velký negativní dopad na posádku a její výkonnost. Únava, o které se pořád píše, ale moc se proti ní nebojuje, stojí za velkým počtem nehod. Přehnané sebevědomí a spokojenost společně se stereotypem vytváří perfektní podhoubí pro vznik incidentů a havárií - při tom by mohlo jít o nejlehčeji odstranitelné faktory. Nedostatečný přehled o situaci, který často vzniká zaměřováním pozornosti na jednu činnost a opomíjení ostatních věcí a souvislostí, nebo dokonce naprosté ignorování okolí je též jedna z největších “děr v sýru”. Také je dobře patrné, že pokud spolu tým dobře funguje a komunikuje, může být riziko vzniku nehody zásadně sníženo, nebo úplně odstraněno (představte si, kdyby byl na můstku i hlídkový námořník a kapitán, kolik děr by se tím odstranilo).
Každý, kdo pracuje na moři i na souši se někdy během svého života s podobným error-chainem setkal. Je pak na každém z nás, jaké si z toho odneseme ponaučení a jaké podmínky do budoucna vytvoříme, aby se nic podobného pokud možno neopakovalo. Autor článku se také sám tvrdě poučil, že nepozornost se nevyplácí a že přednášky o důležitosti týmové práce a správné organizace nebyly jen ztrátou času. O tom ale až v následujícím článku…
Foto: Archiv autora
Komentáře
Okomentovat