Nehody: nekonečný příběh
Říjnové číslo časopisu Navigator, které se až teď dostalo do mých rukou, si vzalo za hlavní téma námořní nehody a jejich příčiny. Momentálně se jedná o dost probíranou záležitost, na internetu se tomu věnuje poměrně dost článků a ne nadarmo jsme si to samé rozebrali v našich Ementálových článcích. Jakto, že se teď všechny zraky upnuly na téma nehod, které provází námořní přepravu už od jejího zrodu? Pravděpodobně je to reakce na sérii nehod, která se udála během roku 2019 - příčiny těchto nehod jsou pořád ty samé a je tedy zřejmé, že osvětové snahy IMO a námořního průmyslu přichází prozatím vniveč. Některé z letošních velkých havárií už jsme zahlédli na tomto blogu - exploze na KMTC Hong Kong a převrácení Golden Ray - dále mezi dlouho přetřásané nehody letošního roku patřilo zmizení bulkeru Nur Allya, požár a následné potopení lodi Grande America a zmizení remorkéru a zásobovací lodi Bourbon Rhode v hurikánu Lorenzo. Všechny tyto havárie se nemusely stát, pokud by se posádky a přepravci lépe řídili mezinárodními předpisy a “dávali ve škole pozor”.
To se však lehko řekne a hůř udělá - v teple a bezpečí přednáškových sálů je každý expertem poučujícím na dálku své méně šťastné kolegy o nebezpečnosti jejich jednání - vždyť všechny události a činy směřující k pohromě byly křišťálově zřejmé (a obvzláště má-li náš expert po ruce již vypracované hlášení z vyšetřování…). Pak příjdou zkoušky, někteří dříve a jiní později obdrží diplom, se kterým se pak plní ideálů vydají na loď. Tam jsou však jejich ideály brzo rozmetány krutou realitou - únava, komerční tlak a “specifické” lodní praktiky (tím se rozumí různé lokální zkratky v procedurách, šetření času a podobně) rychle otupí každého idealistu. Znám to, neboť jsem sám přesně takový byl.
Něco se tedy musí na lodích, v přístavech a kancelářích změnit, aby bylo konečně dosaženo udržitelného jednoduššího a bezpečného provozu lodí (tím nemyslím pouze v období před velkými audity). Naštěstí jsou i firmy, kde již bezpečnost provozu lodí a jejich zaměstnanců berou vážněji a které mohou jít příkladem ostatním. I průmysl se (možná) probudil a konečně začal řešit problémy, které přináší únava, komerční tlak a přílišný “paperwork” na posádky lodí. Třeba bude v budoucnu práce na lodi zase o trochu veselejší.
Zpět ale k tématu časopisu Navigator. Projdeme si společně všechny hlavní příčiny nehod, které autor článku, kapitán David Nichol, zmiňuje, a které my už dobře známe. Pro ilustraci doplním jednotlivé příčiny příklady z lodní praxe.
1) Špatné pozorování okolí lodi navigátorem a absence hlídkového námořníka.
V originále je to shrnuté pod pojmem “Proper look out”, který je nedílnou součástí pravidel námořního provozu. Jedná se o stálé pozorování situace okolo lodi všemi dostupnými metodami - primárně zrakem a za pomocí radaru a jiných přístrojů. V praxi se toto pravidlo aplikuje mimojiné postavením hlídkového námořníka jako asistenta navigačnímu důstojníkovi.
Noční příjezd k Gibraltaru: “Kubo, dneska hlídkovýho mít nebudeš, musí si odpočinout, aby mohl zítra pomáhat bocmanovi s mytím holdů…” Až moc častá slova mnoha kapitánů, se kterýma jsem plul. Ujištění “To zvládneš - jako vždycky” ani nemusím představovat. Pobíhání mezi radarovou obrazovkou, křídlem můstku a chartroomem udělá z průjezdu jakoukoliv úžinou poměrně adrenalinovou záležitost.
2) Situational awareness (aneb “Co oči nevidí, to srdce nebolí”).
Navigátor by měl vždy vědět, co se s jeho lodí a plavidlama kolem děje.
Opět se v noci přibližujeme k Gibraltarskému průlivu, z oken je vidět množství navigačních světel ostatních lodí. Kolega mi předává hlídku se slovy “Všude klid, žádný provoz” a jako důkaz ukazuje na obrazovku radaru, kde není po ostatních lodích ani památky. Samozřejmě, radar byl nesprávně nastaven a po krátkém poštelování se na obrazovce rozsvítí padesát cílů. Kolega si myslel, že jsou ostatní lodě prostě mimo dosah radaru. Krátce na to nás míjí jeden tanker - nepříjemně blízko…
3) Nehody způsobené nesprávnou manipulací s ECDIS (zařízení zobrazující elektronické mapy).
ECDIS je na některých lodích stále poměrně novou záležitostí, a proto se s ním ještě ne všichni navigátoři sžili. Neznalost jeho funkcí a nesprávné nastavení často vede k haváriím, zejména najetí na mělčinu. Některým slouží toto zařízení jako hračka k ukrácení dlouhé chvíle na hlídce. Nejednou jsem dorazil k ECDISu, který hrál všemi barvami (šlo nastavit duhový kurzor) se zlověstným odpočtem do vypnutí přístroje - nad tím vším stál (často) filipínský kolega s provinilým úsměvem. Tento problém byl vyřešen nálepkou “Nesahat na nastavení přístroje” nad monitorem.
4) Přílišná důvěra v GPS jakožto hlavního způsobu určování polohy lodi na moři.
Tento argument, že navigátoři příliš spoléhají na GPS, jsem dlouho neměl rád. Na lodi jsou dva na sobě nezávislé diferenciální GPS přijímače, které v reálném čase určují pozici lodě s přesností na pár metrů - proč tedy ztrácet čas s určováním pozice pomocí vizuálních a radarových náměrů (v případě příbřežní navigace)?! Názor jsem změnil až po děsivém zážitku v ústí řeky Amazonky, kde nám mezi zrádnými mělčinami klekly oba přijímače a loď jela na slepo - ještě jsem si rád osvěžil práci s náměrníkem.
5) Špatná organizace týmu na můstku.
Není nad starý dobrý zmatek na můstku při příjezdu k přístavu. Kormidelník něco říká, kapitán něco říká, navigační důstojník něco říká, vysílačka něco říká - poslouchají se však navzájem? A kdo vlastně provádí manévry - je to kapitán, jako nejvyšší velitel lodi, nebo stále navigační důstojník, který loď k přístavu dovedl? Pokud kapitán přebírá velení nad navigací, musí slovně velení převzít a tato skutečnost musí být zaznamenána do deníku - bez této procedury je za navigaci stále zodpovědný hlídkový důstojník. Ne vždy se však toto předání správně odehraje.
6) Rušení pozornosti navigátora.
Příjezd k přístavu, scéna druhá: Na můstku vyhrává rádio (konečně, po dvou týdnech na oceánu se podařilo naladit tuto civilizační vymoženost), z řídící konzole pípá množství alarmů - rychle je všechny potvrdit a nejlépe ztišit, ať nepřehluší tu hitovku od Madonny. Do toho na můstek dorazí znuděný strojní důstojník a začne z našeho navigátora páčit informace typu jak dlouho nás budou vykládat a kde je nejbližší přístavní sámoška. Může se navigátor soustředit? No, většinou to nějak projde a do toho přístavu se dopluje…
7) Chronická únava.
K tomu asi nemusím nic dodávat, snad jen, že Nescafe asi zabránilo víc nehodám, než oběžníky z IMO…
8) Komerční tlak.
Všichni děláme, že nic takového přece neexistuje, ale kdybychom dostali za každé “please provide ASAP” v emailu od charterea dolar, tak už bychom mohli… nevím, třeba nechat vyvinout software, který by tuto otravnou zkratku filtroval.
9) Complacency a.k.a. spokojenost, rutina.
Je hezké si při měsíčku sedět v sesli na můstku a pozorovat z okna hvězdy, všechno šlape jak má, přístroje fungují, celá loď spí a jen na obzoru se pomalu přibližuje jiná loď. Ale co, změní kurs, mine nás, kdyžtak jí trochu pomůžem. Takovejch setkání na moři je - není třeba se znepokojovat. To samé si říká i navigátor na druhém můstku. Za pár minut si to budou moct říct z očí do očí…
Zdroj: The Navigator: Accidents… and how not to have them. London: The Nautical Institute & Royal Institute of Navigation, October 2019
Foto: Archiv autora
To se však lehko řekne a hůř udělá - v teple a bezpečí přednáškových sálů je každý expertem poučujícím na dálku své méně šťastné kolegy o nebezpečnosti jejich jednání - vždyť všechny události a činy směřující k pohromě byly křišťálově zřejmé (a obvzláště má-li náš expert po ruce již vypracované hlášení z vyšetřování…). Pak příjdou zkoušky, někteří dříve a jiní později obdrží diplom, se kterým se pak plní ideálů vydají na loď. Tam jsou však jejich ideály brzo rozmetány krutou realitou - únava, komerční tlak a “specifické” lodní praktiky (tím se rozumí různé lokální zkratky v procedurách, šetření času a podobně) rychle otupí každého idealistu. Znám to, neboť jsem sám přesně takový byl.
Něco se tedy musí na lodích, v přístavech a kancelářích změnit, aby bylo konečně dosaženo udržitelného jednoduššího a bezpečného provozu lodí (tím nemyslím pouze v období před velkými audity). Naštěstí jsou i firmy, kde již bezpečnost provozu lodí a jejich zaměstnanců berou vážněji a které mohou jít příkladem ostatním. I průmysl se (možná) probudil a konečně začal řešit problémy, které přináší únava, komerční tlak a přílišný “paperwork” na posádky lodí. Třeba bude v budoucnu práce na lodi zase o trochu veselejší.
Zpět ale k tématu časopisu Navigator. Projdeme si společně všechny hlavní příčiny nehod, které autor článku, kapitán David Nichol, zmiňuje, a které my už dobře známe. Pro ilustraci doplním jednotlivé příčiny příklady z lodní praxe.
1) Špatné pozorování okolí lodi navigátorem a absence hlídkového námořníka.
V originále je to shrnuté pod pojmem “Proper look out”, který je nedílnou součástí pravidel námořního provozu. Jedná se o stálé pozorování situace okolo lodi všemi dostupnými metodami - primárně zrakem a za pomocí radaru a jiných přístrojů. V praxi se toto pravidlo aplikuje mimojiné postavením hlídkového námořníka jako asistenta navigačnímu důstojníkovi.
2) Situational awareness (aneb “Co oči nevidí, to srdce nebolí”).
Navigátor by měl vždy vědět, co se s jeho lodí a plavidlama kolem děje.
Opět se v noci přibližujeme k Gibraltarskému průlivu, z oken je vidět množství navigačních světel ostatních lodí. Kolega mi předává hlídku se slovy “Všude klid, žádný provoz” a jako důkaz ukazuje na obrazovku radaru, kde není po ostatních lodích ani památky. Samozřejmě, radar byl nesprávně nastaven a po krátkém poštelování se na obrazovce rozsvítí padesát cílů. Kolega si myslel, že jsou ostatní lodě prostě mimo dosah radaru. Krátce na to nás míjí jeden tanker - nepříjemně blízko…
3) Nehody způsobené nesprávnou manipulací s ECDIS (zařízení zobrazující elektronické mapy).
ECDIS je na některých lodích stále poměrně novou záležitostí, a proto se s ním ještě ne všichni navigátoři sžili. Neznalost jeho funkcí a nesprávné nastavení často vede k haváriím, zejména najetí na mělčinu. Některým slouží toto zařízení jako hračka k ukrácení dlouhé chvíle na hlídce. Nejednou jsem dorazil k ECDISu, který hrál všemi barvami (šlo nastavit duhový kurzor) se zlověstným odpočtem do vypnutí přístroje - nad tím vším stál (často) filipínský kolega s provinilým úsměvem. Tento problém byl vyřešen nálepkou “Nesahat na nastavení přístroje” nad monitorem.
4) Přílišná důvěra v GPS jakožto hlavního způsobu určování polohy lodi na moři.
Tento argument, že navigátoři příliš spoléhají na GPS, jsem dlouho neměl rád. Na lodi jsou dva na sobě nezávislé diferenciální GPS přijímače, které v reálném čase určují pozici lodě s přesností na pár metrů - proč tedy ztrácet čas s určováním pozice pomocí vizuálních a radarových náměrů (v případě příbřežní navigace)?! Názor jsem změnil až po děsivém zážitku v ústí řeky Amazonky, kde nám mezi zrádnými mělčinami klekly oba přijímače a loď jela na slepo - ještě jsem si rád osvěžil práci s náměrníkem.
5) Špatná organizace týmu na můstku.
Není nad starý dobrý zmatek na můstku při příjezdu k přístavu. Kormidelník něco říká, kapitán něco říká, navigační důstojník něco říká, vysílačka něco říká - poslouchají se však navzájem? A kdo vlastně provádí manévry - je to kapitán, jako nejvyšší velitel lodi, nebo stále navigační důstojník, který loď k přístavu dovedl? Pokud kapitán přebírá velení nad navigací, musí slovně velení převzít a tato skutečnost musí být zaznamenána do deníku - bez této procedury je za navigaci stále zodpovědný hlídkový důstojník. Ne vždy se však toto předání správně odehraje.
6) Rušení pozornosti navigátora.
Příjezd k přístavu, scéna druhá: Na můstku vyhrává rádio (konečně, po dvou týdnech na oceánu se podařilo naladit tuto civilizační vymoženost), z řídící konzole pípá množství alarmů - rychle je všechny potvrdit a nejlépe ztišit, ať nepřehluší tu hitovku od Madonny. Do toho na můstek dorazí znuděný strojní důstojník a začne z našeho navigátora páčit informace typu jak dlouho nás budou vykládat a kde je nejbližší přístavní sámoška. Může se navigátor soustředit? No, většinou to nějak projde a do toho přístavu se dopluje…
7) Chronická únava.
K tomu asi nemusím nic dodávat, snad jen, že Nescafe asi zabránilo víc nehodám, než oběžníky z IMO…
8) Komerční tlak.
Všichni děláme, že nic takového přece neexistuje, ale kdybychom dostali za každé “please provide ASAP” v emailu od charterea dolar, tak už bychom mohli… nevím, třeba nechat vyvinout software, který by tuto otravnou zkratku filtroval.
9) Complacency a.k.a. spokojenost, rutina.
Je hezké si při měsíčku sedět v sesli na můstku a pozorovat z okna hvězdy, všechno šlape jak má, přístroje fungují, celá loď spí a jen na obzoru se pomalu přibližuje jiná loď. Ale co, změní kurs, mine nás, kdyžtak jí trochu pomůžem. Takovejch setkání na moři je - není třeba se znepokojovat. To samé si říká i navigátor na druhém můstku. Za pár minut si to budou moct říct z očí do očí…
Zdroj: The Navigator: Accidents… and how not to have them. London: The Nautical Institute & Royal Institute of Navigation, October 2019
Foto: Archiv autora
Komentáře
Okomentovat